国家医保基金监管成效显著，累计追回违规资金1045亿元，切实守护民生“救命钱”(国家医保基金监督局官网)

截至2024年底，我国累计追回医保基金达1045亿元，这一数据由国家医疗保障局局长章轲在2025年7月24日国新办“高质量完成‘十四五’规划”新闻发布会上正式公布。这一成果标志着医保基金监管体系的全面建立与安全网的持续强化，以下从多角度综合分析：

?️ 一、监管背景与核心数据

基金运行基本面

累计结存稳健：截至2024年底，全国医保统筹基金累计结存3.86万亿元，基金运行安全可持续。

支出规模扩大：“十四五”以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%，其中2024年对谈判新增药品的支出是2020年的3.9倍（年均增速40%）。

2024年单年追回：全国追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。

监管机制升级

技术驱动：全国统一医保信息平台全面建成，实现跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿（增长44倍），结算率超90%。

常态化整治：2024年开展医保基金违法违规问题专项整治，聚焦大数据筛查线索集中地区与高风险机构。

? 二、追回资金的来源与违规类型

主要违规主体

定点医药机构：虚构诊疗服务、串换药品、分解住院等骗保行为（如2024年查处2008家机构）。

参保人/团伙：冒名就医、倒卖药品、伪造票据等（如2024年抓获10741名犯罪嫌疑人）。

内部管理漏洞：医保经办机构审核不严、系统权限滥用等（部分网友质疑追回资金涉及“内部挪用”）。

典型案例与手段

“回流药”骗保：低价回收医保药品再高价销售（2024年专项打击中涉案金额达15亿元）。

诊疗限制争议：部分医院因医保规则限制（如药品适应症、检查频次）被迫让患者自费，引发“过度监管”质疑（如成人开儿童用药被追回）。

⚖️ 三、公众质疑与政策回应

焦点问题

透明度不足：网友呼吁公布追回资金明细、涉案机构名单及判刑情况。

执行合理性：医院反映医保扣款导致运营困难（如欠薪2400万元），医生因规避处罚限制患者合理用药。

监管公平性：部分观点认为“追回”实为“挤压基层医疗生存空间。

官方整改方向

强化技术防控：2025年7月起全国实行药品追溯码制度，防范假药与违规结算。

优化政策设计：推进商保目录补充支付（如高价创新药），探索“惠民保+慈善基金”共付模式。

平衡监管与生态：国家医保局要求定期向医疗机构“亮家底”，避免误伤合规机构。

? 四、成效与未来挑战

民生福利转化

患者减负：追回资金助力医保目录扩容（达3159种药品），2024年谈判药均价降63%，预计2025年减负超500亿元。

罕见病保障：累计纳入58种罕见病用药，如国产氯巴占片单价从千元降至2.11元/片。

待解难题

监管精细化：需区分“恶意骗保”与“诊疗需求”，避免“一刀切”限制。

基金保值增值：3.86万亿元结存基金面临通胀压力，需安全投资渠道。

多层次支付协同：商保目录落地、个人自费上限设定亟待完善。

? 总结

1045亿元追回资金是我国医保监管从“被动堵漏”转向“主动防控”的关键里程碑，依托智能平台与法制手段守护了“保命钱”。未来需在 透明度提升（公布资金去向）、 执行合理性（减少基层误伤）、 支付体系优化（商保补充）等方面持续突破，让基金安全与医疗生态健康协同并进。